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Troubles cognitifs

·       Difficulté mnésique qui est perçu par le patient

·       Trouble de l’attention qui nécessite bcp plus d’effort

·       Facilement fatigable

·       Trouble du jugement, perception tjs négative

·       Le contenu de leur pensée est perturbé car ils voient tout avec pessimisme

·       Sentimt d’incurabilité à idée suicidaire

                B/ Les symptômes psychomoteurs

Ø Ralentissement psychomoteur ou perte de l’élan vital. Cela se perçoit sur le visage, les mimiques vont exprimer la douleur morale

Ø Asthénie

Ø Perte d’énergie à Clinophilie

Ø Etat de repli sur soi, de prostration à gd déprimé

Ø Discours monotone, monocorde, lenteur de l’expression verbale

Ø Lenteur idéatoire (met du tps à répondre à une question). On a l’impression qu’il se perd ses capacités intellectuelles, en fait, il ne sait plus les exprimer

                C/ Les symptômes somato-instinctuels

§  Troubles de l’appétit, perte de poids svt rapide et importante

§  Angoisse : boule oeusophagienne qui les empêchent d’avaler

§  Troubles du sommeil : insomnie d’endormissement, réveils précoce ou pour d’autres hypersomnies

§  Troubles de la libido

§  Plaintes somatiques : douleurs dans le ventre, pb urinaire …

                D/ Conduites suicidaires et autres troubles des conduites

Idée suicidaire

Act réfléchi à dépression mélancolique

Act suicidaire après un raptus, pd une crise anxieuse

Patient envahi par l’inhibition est incapable de passer à l’acte qd il y a la levée de l’inhibition à passe à l’acte suicidaire. Pd la levée de l’inhibition on a l’impression qu’il va mieux

Il existe des équivalents suicidaires (ce qui met en danger)

à conduite dipsomaniaque

à prennent des risques exagérés

à situation vécue met en danger (situation conflictuelle, d’agression)

L’humeur dépressive

Se manifeste spontanément dans ses paroles, son attitude vis à vis des personnes, de sa famille

Souffrance morale prend différents aspects. Parfois elle est si forte qu’elle est indicible, telle les mélancolies (à statut ultime)

Il perçoit les rapports à son histoire de façon négative

Auto Dévalorisation : se sent mauvais, qu’il n’est pas capable

Impuissance, inefficacité, impasse

La réalité va se couvrir d’une notion de tristesse invincible

Morosité : incapacité d’éprouver du plaisir à anhédonie

L’idée du bonheur est inconcevable

Pessimisme, fatalisme : amène les personnes à prévoir le devenir comme pire

Ruminations négatives sur des sujets banals. Tous les points, font de la vie qu'ils vont devenir la préoccupation principale

Incapable d’établir un projet

Irritabilité, ils peuvent réagir de façon agressive

Ils st envahis par le doute, ils st indécis incapacité de décider à aboulie

Ils st dans un état d’inertie, ils s’isolent se repli sur eux

Ils ont l’impression que tout va s’écrouler, que le malheur est le seul avenir

Sentiment d’être inutile, culpabilise envahis par la honte

Les pleurs, les crises de larmes. Mais chez certains patients qui st en gde dépression, st incapable de pleurer tellement leur souffrance est gde (svt les mélancoliques)

Ils st extrêmement sensibles

L’anxiété

·       L’inquiétude

Elle est définit comme un état d’insécurité, trouble déterminé par l’attente d’un événement, d’une souffrance que l’on appréhende, par l’incertitude, l’irrésolution ou l’on est. C’est dc un phénomène en partie normal, un état de l’inconscience qui fait parti de la condition humaine

·       La peur

Elle est un sentiment de crainte liée à une évaluation objective dangereuse que le sujet repère

·     L’anxiété

Etat psychique de trouble et d’agitation

·     L’angoisse

Forme majeur de l’anxiété avec à la fois une souffrance psychologique très pénible, un malaise psychique parfois intense.

·       La panique

·       L’irritabilité

·       Il va avoir du mal à se détendre, cette anxiété  peut amener à des raptus anxieux où il passe à l’acte suicidaire. D’autres peuvent avoir des comportements hétéro-aggressif

·       Autoaggressivité

Ils ne peuvent que mourir pour aller mieux

TENTATIVE DE SUICIDE

Suicidé : sujet dont le geste autodestructeur a été mortel. Certains parlent de « suicide réussi ».

Suicidant : sujet survivant à un geste autodestructeur. Certains parlent de « suicide manqué ».

Tentative de suicide : acte délibéré par lequel un sujet se cause un préjudice physique, dans l’intention de se donner la mort, dont l’issue n’est pas fatale.

Suicidaire : concept flou, marquant l’existence d’un risque de recours au suicide, soit que le patient en ai formulé la possibilité, soit que son comportement le suggère.

Suicidologie : étude des conduites d’autodestruction abordées par différentes approches : sociologie, psychiatrie, philosophie, théologique…

Conduites à risques : comportement dangereux par lesquels une personne se trouve dans un état proche du suicide ou de la tentative de suicide, mais où la mort n’est pas consciemment recherchée (conduites « ordaliques »).

1) Recherche de solutions à la crise :

Sujet : fait l’inventaire des solutions possibles. Evalue leur capacité à changer la situation.

- L’éventail des stratégies est plus ou moins large : le suicide n’est pas encore envisagé ou seulement très vaguement « j’aimerai être loin d’ici »

- L’intervention vise à :

            - établir un lien de confiance

            - renforcer un sentiment d’efficacité personnelle

            - réduire le sentiment d’impuissance

            - mettre en place une stratégie complète

            - s’accorder sur un plan d’intervention

2) Apparition des idées suicidaires :

Le suicide est évoqué comme une des solutions envisageables. Les autres solutions sont peu à peu éliminées.

Les échecs répétés portent atteinte à l’estime personnelle. Les idées suicidaires deviennent plus persistantes et plus sérieuses avec le temps : « si j’étais mort ça règlerai le problème… », « J’aimerai mieux être mort », etc…

L’intervention doit :

- favoriser l’expression de la douleur et de la souffrance.

- renforcer les efforts en cas de démarches qui se sont avérées positives.

- trouver une autre alternative en cas de démarches infructueuses.

- mobiliser le réseau de soutien.

3) Ruminations de l’idée suicidaire :

Le sujet souffre :         - d’une grande angoisse

- d’un sentiment d’incapacité à régler la crise et de ne plus avoir de solutions.

Le sujet rumine le projet suicidaire :

                                   - constance de l’idée suicidaire qui devient quasi obsédante

                                   - le suicide est considéré comme la seule solution possible.

L’intervention doit :   - établir un lien de confiance

                                   - permettre d’exprimer la souffrance

- permettre de comprendre ce qui contribue à l’émergence de la crise actuelle.

- explorer ce qui pourrait développer de nouveaux mécanismes d’adaptation.

- suggérer une stratégie d’action sous une forme d’entente pour les prochaines consultations.

4) Le suicide est considéré comme la solution ultime au désarroi et à la souffrance :

La décision est prise : le scénario suicidaire s’élabore ou est déjà prêt.

Le processus de cristallisation est plus ou moins rapide.

L’intervention doit :   - faire une évaluation du potentiel suicidaire et de la dangerosité du scénario suicidaire

                                   - aborder directement l’intention suicidaire

                                   - évaluer l’accessibilité aux moyens

                                   - assurer des ressources de suivi rapprochées

5) Eléments déclenchants et le passage à l’acte suicidaire :

Le passage à l’acte est imminent ou en cours. Il est souvent lié à un évènement précipitant (pouvant sembler banal à l’entourage).

L’intervention doit :   - évaluer rapidement le scénario suicidaire

                                   - évaluer si l’acte n’a pas déjà eu lieu comme une prise de médocs.

                                   - poser des questions précises et directes

                                   - prendre des mesures d’urgence en cas de danger immédiat (hospit)

                                   - retarder l’échéance en maintenant les liens émotifs

Les signes avant coureurs du suicide :

Messages directs : « je veux en finir », « la vie n’en vaut pas la peine », je n’en sortirai jamais », « je suis inutile », etc…

Comportement :         - isolement, retrait

                                   - intérêt pour les armes et médocs

                                   - donner des objets qui lui sont chers

                                   - consommation abusive d’alcools ou de médocs

                                   - consultations répétées et sans raison chez le médecin

                                   - parler du courage et de la valeur de ceux qui se suicident

                                   - incohérence du langage

                                   - aucune réaction à la perte d’un proche

                                   - hyperactivité

                                   - manque d’énergie, extrême lenteur

6) Prise en charge d’un patient suicidaire :

Ce qu’il ne faut pas faire :

            - ne pas porter de jugement

            - ne pas moraliser

            - pas lui dire qu’il est égoïste, pas dire que le suicide est une solution facile

            - pas essayer d’établir de comparaison avec vos propres recettes du bonheur

- donner l’impression que vous lui faites confiance en donnant qqes démarches simples à accomplir.

            - Pas faire de promesses impossibles à tenir

            - jamais mettre une personne suicidaire au défi de passer à l’acte

Ce qu’il faut faire :

            - établir un climat de confiance

            - écouter et rester calme

            - montrer que l’on tient à la pers, et que d’autres aussi

            - parler ouvertement du suicide

            - parler avec la pers de son envie de mourir, lui demander quand et comment

            - demander à la pers ce qu’elle est entrain de vivre

            - chercher avec elle ce qui la rendrait heureuse, des solutions à ses problèmes

            - rechercher dans son passé les activités qui lui plaisaient et en discuter avec elle

            - trouver avec elle vers quel type de professionnel elle pourrait se tourner.

Pas forcément les personnes déprimés qui passent à l’acte suicidaire (pers psychotique).

NEVROSE OBSESSIONNELLE OU TOC

I) Définition :

Une obsession, c’est une idée, une pensée ou impulsion qui s’impose à la conscience de manière récurrente et contraignante malgré une lutte anxieuse du sujet pour s’en débarrasser.

Le sujet reconnaît cette pensée comme sienne et pourtant la désavoue comme gênante et odieuse en désaccord absolu avec ses convictions éthiques, ses pensées rationnelles.

Les TOC se définissent par le caractère forcé  de sentiments, d’idées ou de conduites qui s’imposent au sujet et l’entraîne dans une lutte inépuisable l’amenant fréquemment à l’utilisation de moyens de défense.

II) Epidémiologie :

5% de la population psychiatrique est atteint de TOC. 0,5 % de la population générale.

Pas de différence entre homme et femme mais forte proportion de gens isolés ou célibataires. Personne le plus souvent atteinte sont d’un niveau social ou intellectuelle élevé.

Début des troubles → pendant l’adolescence ou pendant l’enfance (rarement après 25ans).

III) Description clinique :

A) Différents types d’obsession :

1) Les obsessions idéatives ou intellectuelles :

→ Rumination mentale (patient se pose des questions tout le temps) : la folie du doute.

Ca prend l’aspect d’idée (de thèmes), intrusion répétitive d’image, de mots, de chiffres, de calculs.

Souvent des questions abstraites, interrogation interminable sans réponse.

Objet des questions : idée de la vie, de la mort, moralité. Ces questions amène l’absence logique et fiable de la réponse.

Ces obsessions prennent parfois des thématiques complètes, précises, symétriques (tout faire ou bien faire → pas atteignable).

2) Les obsessions phobiques :

Point de départ : phobie, peur.

Ce n’est pas l’objet mais l’idée qui déclenche la crise d’angoisse. Un phobique est dans le concret.

L’obsessionnel → contre une idée qu’il doit lutter. Cette pensée suffit pour déclencher une crise anxieuse.

Thèmes : propreté, maladie, contamination, souillure, peur des microbes, de la poussière…

Les obsessions phobiques ont tendance à évoluer, à s’étendre.

A l’extrême : délire ou phobie du toucher (patients n’ose plus bouger).

3) Les obsessions impulsives ou phobie d’impulsion :

Le patient craint de se faire du mal ou de faire du mal à autrui. Idée que l’on pourrait faire quelque chose de mal à autrui ou à soi même.

Patient se trouve dans la nécessité de lutter contre ces pensées impulsives (pour lutter contre l’angoisse).

B) Les thèmes obsessionnels :

1) Thèmes religieux :

Sacrés, métaphysiques, moraux.

Idée de sacrilège, de péché.

Confronté à ces idées, l’angoisse vient de la peur d’aller à l’encontre de ceci.

2) Thématique de protection corporelle :

Pureté, propreté, souillure → entraîne des mesures défensives (principalement des rituels) pour lutter contre les microbes, la saleté.

Rituels = moyens de défense contre la crise anxieuse.

3) Thématique de protection contre les dangers extérieurs :

Proche de la dimension phobique.

Lutte = éviter, ceci est inefficace chez l’obsessionnel (contrairement aux phobiques).

Craintes mentalisés : couteau, aiguilles, trajets rapides (voiture, etc…).

4) Thèmes d’ordres et de symétrie :

Respect de l’ordre et de la symétrie.

Concerne des aspects matériels : rangement, création de collections. Ils s’imposent un objectif qui est souvent irréalisable (anxiété).

Certains obsessionnels s’imposent un rangement, un classement dans leurs idées (emploi du tps par ex). Ils repoussent tjs les limites et donc le sentiment d'apaisement est toujours reculé ce qui est donc une source d’angoisse.

Si il y a un doute, on recommence : il faut s’assurer, être sûr.

5) Thèmes de précision et de complétudes :

Rigueur lié au temps. Patients essaient de faire que tous leurs actes soient parfaits, exact, précis et si l’objectif n’est pas atteint : sentiment de honte.

6) Thèmes portant sur le temps :

Se force à retenir quelque chose (texte, chiffres…). Sur la mémoire, le temps qui passe, le changement.

C) Compulsion et rituels :

Acte ou comportement plus ou moins complexe qui ont pour but de lutter contre l’anxiété. Ils s’imposent au sujet, ils sont contraignants et répétitifs.

Le sujet reconnaît l’absurdité de ses actes mais il est obligé de les accomplir sous peine de déclencher une nouvelle crise d’angoisse.

1) Actes conjuratoires simples :

Mettre en place des gestes simples pour désamorcer une crise d’angoisse. Ceci est spécifique à chaque patient et peut devenir assez complexe.

2) Rituels complexes et stéréotypés :

Répétés à l’identique plusieurs fois.

Rituels variés :

-         Lavage : objectif → lutter contre la contamination, la souillure (lavage des mains, etc…). Ensuite cela devient insuffisant et est amplifié (dans le temps, produits de plus en plus importants et dangereux). Ils peuvent être très complexes, peuvent se multiplier dans leur nombre et dans leur durée dans le temps.

-         Vérification : sujets qui vont vérifier dans un ordre précis une série d’actes ferme la porte : doute s’installe donc vérification nécessaire). Vérifications répétitives.

-         De toilette ou d’habillage : les sujets s’habillent d’une certaine façon et dans un certain ordre.

-         L’onomatomanie : répéter certains mots dans un ordre précis.

-         L’arithmomanie : réciter des chiffres sans se tromper.

D) La personnalité obsessionnelle :

Elle s’appuie sur la lutte contre l’organisation sadique (analyse de la libido).

IV) Evolution :

Vers l’aggravation, l’accentuation des rituels. Le début se fait autour de la puberté, sens progressif par poussées.

2 formes  graves d’évolution :

            - TOC (évolution rapide) et prend tt le temps (plus d’autonomie)

            - l’effondrement psychotique (processus délivrant).

1/3 des patients obsessionnels sous traitement vont s’améliorer

1/3 «                                                                                       » stagner

1/3 «                                                                                      » s’aggraver

L’espace de liberté est restreint, autonomie restreinte également (famille, travail…) → état dépressif dû au trouble obsessionnel.

V) Traitements :

- Approche thérapeutique médicamenteuse :

- antidépresseur : de façon thérapeutique qui peuvent limiter, stabiliser les TOC (Prozac®, Anafranil®…).

            - anxiolytiques : induisent une dépendance

- Traitements psychothérapeutiques :

- cognitivo- comportementale : il faut s’y impliquer avec rigueur mais d’une durée limité

            - aspiration analytique.

Le patient doit s’investir, porter un intérêt pour le traitement pour pouvoir y avoir droit.

Objectif : en plusieurs étapes : -diminuer les rituels et donc les TOC

-rendre supportable l’anxiété tout en diminuant les rituels.

But : donner plus de liberté au patient.

LE STRESS POST- TRAUMATIQUE (névrose)

I) Définition :

Etat névrotique organisé et durable qui est déterminé, provoqué ou occasionné par un traumatisme psychique (guerre, attentats, blessures, témoin de violence, catastrophes naturelles…). Situation la plus fréquente (le viol, mort d’un proche).

C’est l’étiologie extérieure qui va permettre de distinguer cet état de stress post- traumatique.

II) Historique :

-         chemin de fer → accidents : souffrances psychiques qui sont commencé à être étudié.

-         Freud a pensé que c’était une sorte d’hystérie particulière. Il l’a évoqué en parlant de « névrose de guerre » pour qualifier la survenue de symptômes très particulier souvent majeurs.

-         Pathologie décrite par des médecins militaires en lien avec des évènements traumatisants comme étant à l’origine de leur mal être psychologique.

-         Même symptomatologie suivant les époques ou les causes. On essai de différencier l’émotion de la commotion. Pas de relation entre souffrance psychologique et souffrance physique.

III) Description clinique :

Les caractéristiques : un évènement traumatisant pouvant installer le patient dans un état de chronicité.

A) La réaction immédiate :

Repérer ce qui se passe (se manifeste) immédiatement après l’évènement traumatisant.

-         Etat de sidération, d’ébétitude → incapacité de réactions (aucune réception sensorielle). Désorientation voir confusion mentale est possible.

-         Etat second : patients incapables de réagir aux stimulus. Notion de stupeur, de surprise.

-         Etat d’agitation, de colère, éventuellement de violence physique, fuite.

-         Crise élastique, anxiété aigue.

-         Amnésie momentanée

Variable selon les patients. Durée de cette situation est très brève (quelques minutes jusqu’à 48-72h).

B) Le temps de latence :

On décrit une période qui succède a la réaction immédiate et qui va durer de quelques heures à quelques jours mais peu durée plus longtemps (1 an voir plus) pour certains patients.

Le patient est dans un état stable, pas d’anxiété particulière. Temps de latence = période où le patient revient dans un état de sécurité. Il est variable mais il existe obligatoirement.

C) Le symptôme de répétition :

Met fin au temps de latence. Les symptômes peuvent être variables (cauchemars, crise d’angoisse…).

Les cauchemars de répétition peuvent se répéter toutes les nuits… Il reproduit l’évènement traumatisant : ont un lien direct avec celui- ci (bruit, explosion, contexte particulier…).

Les patients vivent le cauchemar de façon précise, présence de quelques éléments. Cauchemar symbolique évènementiel → on met dans le cauchemar des points précis de l’évènement traumatisant.

-         réaction anxieuse, état psychologique fragilisé

-         réaction de sursaut (rappel l’évènement) → rumination mentale avec des gestes violents : voire crise d’angoisse.

D) Symptômes non spécifiques :

Anxiété, inhibition intellectuelle (pb de concentration), asthénie, algies vagues, manifestations psycho- névrotiques → comportement d’évitement. Troubles du sommeil, état de sinistrose.

IV) Evolution :

On peut passer à coté du diagnostic (à cause du temps de latence où tout paraît normal).

Si on intervient suffisamment rapidement, on peut éviter la survenue des symptômes de répétitions (intervention thérapeutique). Situation pathologique qui dure toute la vie.

V) Traitement :

Proposer une écoute en plusieurs étapes.

Prendre en charge le patient de façon la plus précoce et instituer une approche thérapeutique. Proposer à des individus qui viennent de vivre un évènement traumatisant un difusing et un débriefing. Ceci consiste à mettre en place une écoute pour les contraindre à verbaliser leurs ressentis face à l’évènement traumatisant. Cette phase permet d’éduquer les patients.

Repérage des victimes fragilisées par ces évènements, on propose alors de les revoirs le lendemain ou le surlendemain.

- le difusing (juste après le choc)

- donner des repères, accueil (se présenter, situer les lieux)

- pourquoi on est là (parler, comprendre, aider)

- évocation de l’évènement traumatisant majeur (son vécu émotionnel, ses pensées).

- information (symptômes possibles, ttt éventuels)

- effets (indication ou élimination de la nécessité d’un débriefing)

- le débriefing (éval psy qui se fait à distance du lieu de l’évènement)

- objectifs (évacuer stress émotionnel, limiter l’impact de l’évènement sur les victimes, désamorçage de la décompensation, rassurer sur la normalité des symptômes, informer, susciter les processus de récupération)

- modalités (groupe restreint et homogène : 4 à 12 pers ms peut aussi être individuel)

Dans un lieu neutre, convivial, calme. De 24 à 72h maximum après l’ETM. La durée de ce débriefing est de 1 à 3h.

- Règles de base (confidentiel, le patient doit parler de lui)

ttt symptomatique :       - anxiolytiques

                                   - anti- dépresseur

Psychothérapie : de soutien, accompagner le patient dans sa souffrance.