LA SURVEILLANCE AUTOMATISEE DES CONSTANTES EN REANIMATION

Surveillance en Réa = moyen de dépistage d’une anomalie pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Surveillance d’une thérapeutique intensive.

Surveillance clinique, bio, monitorage = surveillance complémentaire

Automatisation ne remplace pas le soignant.

I) Le monitorage : (art 5, 6 et 9)

En réa → surveillance sur PM

Monitorage : liaison établit entre le patient et un moniteur qui permet de surveiller automatiquement ttes les constantes du patient. Présente sur les écrans graphiquement et numériquement certaines valeurs et permet de régler des alarmes.

But : détecter un dysfonctionnement ou suivre évolution d’une instabilité

Matériel : scope, brassard, un cable d’oxymétrie pulsée, une sonde pr température et un ou plusieurs cables pr mesurer têtes de pression.

            1) Le scopage (ECG) :

Surveillance de l’activité électrique du cœur en continue.

But : détecter anomalie grâce à des alarmes (tachycardie, brady, arrêt card, décallage certains segments) et mesurer la Fz cardiaque (60- 80 puls/ mn)

Matériel : électrodes et cables de liaisons patients/ scope

Mise en œuvre :          - 3 électrodes (1 en haut à D&G et une en bas à G)

                                   - brancher scope, régler les alarmes, choisir dérivation (en général D2)

                                   - lire tracé et faire contrôle manuel (électrodes décollées, cable débranché,                             dysfonctionnement).

            2) Fz respi : surveillance à l’aide du scope

Permet de détecter des apnées, détresse respi.

            3) PA :

Permet de détecter des anomalies (hypo, hyperTA)

Principe : gonflage et dégonflage auto du brassard et mesure des PA sur le scope.

Précautions : pas faire garrot, brassard adapté au patient et pas de brassard du côté d’une perf, d’un curage ganglionnaire après cancer du sein, fistule, côté hémiplégique.

            4) L’oxymétrie pulsée SpO2 :

Saturation O2 = % de l’oxyhémoglobine ds l’Hgb totale (normale > 95%)

Elle dépend de la pression partielle en O2 du sg artériel.

But : surveiller fonction respi, détecter une désaturation (obligatoire qd patient ventilé)

Complément → gaz du sg (connaître les valeurs)

            5) Température : sonde thermique

But : détecter hypo ou hyperthermie

Mise en œuvre : œsophage, rectum, axillaire, inguinale

II) Les cathéters centraux :

Intro d’un KT ds un gros tronc veineux par voie per- cutanée.

Dispositif invasif → risque infectieux majeurs, thrombogènes

Indication :      - capital veineux altéré

                        - surveillance hémodynamique

                        - besoin d’un remplissage rapide et massif, nutrition parentérale

                        - administration de certains médocs  (adrénaline, potassium)

Sites : jugulaire, sous- clavière (→ pneumothorax), fémorale (→ risque infectieux, thrombose)

Différents type de KTC :

            - Simple, double ou triple lumière → permet de passer des produits qui précipitent entre eux.

            Réserve une voie pr les cathécholamines.

            - Désilet = KT gros calibre

            - Désilet pr hémodialyse

            - Cordis, introducteur de Swan- ganz

            - Tunélisation

Technique de pose : asepsie chir, participation du patient, dispositif de surveillance tjs en place, préparation cutanée (antiseptique, séchage, sérum, séchage, bétadine), préparer montage en stérile de la ligne (KT → poche).

Opérateurs : stérile, préparer champ opératoire, anesthésie locale, chgt gants stérile avant pose KT

Avant tte utilisation d’un KT, vérifier avec Rx pulmonaire si KT bien placé.

Manipulation et entretien d’un KTC :

            - pt d’entré du KT → protéger par pst occlusif (tegaderm), 1^er raccord du KT ss le pst.

            - date de pose noté, changements pst ttes les 72h.

            - éviter manipulation : règle d’hygiène (compresse + antiseptique, rampe sur porte- rampe)

Pas de transfusion sur KTC (éviter sinon changer les lignes ttes les 24h). Chgt tubulure selon protocole du service (72h environ)

Surveillance :  - pt de ponction (absence de signe d’inflammation, KT bien fixé, étanchéité)

                        - pst occlusif

Ablation :        - geste sterile/ IDE (art. 9)

                        - antisepsie de la peau, retirer pst

                        - clamper tubulure et tirer doucement sur KT

                        - compression puis pst

Complications :          - précoces : arythmie (qd intro du guide), pneumothorax, hématome,                                       hémothorax, mauvaise position du KT, embolie gazeuse qd insertion du KT

                                   - tardives : infection, thrombose (↑ par rigidité KT)

Risque majeur = choc septique sur KT

III) La pression veineuse centrale : PVC

Pression qui règne à l’intérieur des gros troncs veineux intra- thoracique et ds l’oreillette droite.

Mesure PVC permet de déterminer la pression ds la veine cave supérieure (ainsi que le niveau de pression de remplissage du cœur droit). On la mesure grâce à 1 KTC.

Elle donne aussi la volémie du patient

Résultat normal d’une PVC = 0 à 5 mmHg (ou 4 à 10 cm d’eau)

On peut dc surveiller en continue ou non la pression des gros troncs veineux.

            - Continu = Swan- ganz

            - Discontinu = système de réglette

Facteurs influençant :            - volémie

                                   - efficacité du myocarde

                                   - résistance capillaire

                                   - respiration

Indications : chir cardiaque/ pb cardiaque, états de chocs

Erreurs de mesure : fuite ds le circuit, obstruction KTC, mauvais réglage du 0

Résultats :        - PVC élevée → insuff card droite ou globale

                        - PVC faible → hypovolémie

Définition du 0 hydrostatique :  - 4 à 5 cm en dessous du sternum

                                                           - ds 4^ème espace intercostal sur ligne axillaire.

IV) KT de Swan- ganz :

Cathétérisme du cœur droit qui va fournir des renseignements précis sur l’état cardio- respi du patient et son évolution. (voies d’abord = ss clavière et jugulaire interne).

C’est 1 KT artériel pulmonaire muni d’un ballonnet à son extrémité.

Sonde à 2 voies :         - proximale (bleu : ds oreillette droite → pression VC, débit card)

                                   - distale (jaune : ds artère pulmonaire → pression artère pulm)

Elles st reliées à des capteurs de pression.

Système de capteurs → mesurer sat O2, sonde pr température, voie latérale de perfusion.

But :     - Diagnostic :    Préciser les méca des défaillances hémodynamique, choc septique instable,     sevrage de ventilation mécanique.

            - Thérapeutique :          Surveillance et ajustement des drogues et du remplissage vasculaire,    prélèvement sanguin.

Matos : idem + tête de pression et poche hépariné sous pression (pour éviter le reflux car ds artère pulm dc pression élevée)

Rx de contrôle comme pr tt cathé.

Mesures : patient doit être à plat et les têtes de pression au niveau 0 hydrostatique.

            - paramètres de pression (PAP, POD, PAPOcclusion ou PCP)

            - débit card : continu ou non

            - volume ventricule droit, fraction d’éjection du ventricule droit

            - prélèvement de sg veineux mêlé

Calculés :        - index card

                        - résistance vasculaire

                        - contenu en O2 du sg veineux mêlé

                        - conso en O2 et transport en artériel

Complications :          - liées à la ponction veineuse et à l’insertion du KT (troubles du rythme),                                             position du KT (si trop  loin → risque d’infarctus)

                                   - pas laissé ballonnet gonflé après prise des mesures

                                   - infectieuse : endocardite

                                   - retrait : si résistance → on tire pas ms on appelle le médecin.

Surveillance :  - système doit être protégé (stérile)

                        - éviter que sonde se bouche  (injection héparine)

                        - ballonnet dégonflé

                        - pression cste au niveau poche de pression.

Reste en place que 2 à 3 jours

Alternative → écho, doppler

V) Pression artérielle sanglante :

Mise en place d’un KT ds artère radiale ou fémorale pr obtenir un monitorage continu de la PA.

Indication :      - monitorage en continu de la PA chez patients hémodynamiquement instable.

                        - permettre prélèvements sanguins nombreux en limitant traumatisme.

Faire test d’Allen avant.

Pose : idem que pr KTC

Surveillance : idem KT

Ablation : KT en culture (comme pr tt KT), compression d’environ 5 mn.

Jamais perfuser sur KT artériel.